Ouverture de dossier

Administration

Date

Follow-up

Called

Oui

LM

Imaging

IRM

Radiographie

Source

Public

Private

Insurance

Oui

Non

Prescription

Call

Need

Have

CD

Call

Have

Prénom *

Nom *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Maison Téléphone

Travail Téléphone

Extension

Cellulaire

Courriel *

Autorisez-vous la clinique à communiquer avec vous par courriel? *

Oui

Non

Profession

Sexe *

Homme

Femme

Date de naissance *

âge

Décrivez brièvement votre condition. *

Your objectives

improvement in my quality of life

slowing down the progression of my condition

symptom control

reducing the level of pain

preventing recurrences

diminution de la médication

évitement de la chirurgie et des injections

résorption de la hernie discale

reprise du sport

retour au travail

retour à une vie plus active

facilitation de mes activités quotidiennes

autreautre

Possèdez-vous de l’imagerie médicale ?

Radiographie

CT Scan

IRM

J’autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu’il jugera nécessaires à l’ouverture de mon dossier. Il est possible que certains patients ressentent des courbatures ou une légère aggravation des symptômes suite à l’examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée, mais il est important de les mentionner au chiropraticien à votre prochaine visite. *

Oui

Non

Inscrivez vous préférences pour un rendez-vous.

Matinée-10:00-13:00

Après-midi-13:30-16:30

Soirée-17:00-21:00